기준 없이 지급되던 향후치료비의 제도화 및 경상환자 장기치료 개선
국토교통부와 금융위원회, 금융감독원은 국민의 자동차보험료 부담 완화와 사고 피해자에 대한 적정 배상을 지원하기 위한「자동차보험 부정수급 개선 대책」을 마련하고 후속 조치를 조속히 추진하기로 하였다.
자동차보험은 사고 피해자의 보호를 위해 피해자의 치료를 최대한 보장하나, 그동안 이를 악용한 부정수급, 보험사기 및 과도한 합의금 지급 등의 문제가 지속되었다는 지적이 있었다.
* ‘24.3.6, 금융감독원은 ‘23년도에 5,476억원(6.5만명)의 자동차보험 사기를 적발하였다고 발표
특히, 과잉 진료·장기 치료 등으로 인해 관절·근육의 긴장·삠(염좌) 등 진단을 받은 경상환자에게 지급되는 치료비의 경우, 최근 6년간 연평균 증가율이 중상환자(연 3.5%)의 경우보다 2.5배 이상 높은 9%로 ’23년 한해에만 약 1.3조원에 이르고 있다.
보험사는 조기 합의를 목적으로 제도적 근거가 없는 향후치료비를 관행적으로 지급하여 ’23년 기준 그 규모가 치료비보다 많은 1.4조원에 달하고 있으며, 이로 인해 2,400만명 이상 가입자의 보험료를 상승시키는 요인으로 작용하고 있다.
* 치료 종결 이후 장래 발생이 예상되는 추가 치료에 대해 사전 지급하는 치료비
** ‘24.5월 감사원 감사시 근거 없는 합의금(향후치료비) 과도 및 他 보험 보상과 중복수급 지적
한편, 그간 가족의 자동차보험으로 안전하게 운전한 배우자 또는 자녀의 경우 본인 명의의 자동차보험 가입 시에 그동안의 운전경력을 인정받지 못하는 문제점에 대한 제도개선 요구와 함께,
마약·약물 운전 등 중대 교통법규 위반자의 보험료 할증 체계 부재 및 지급보증 절차의 전자화 등에 대한 제도개선 요구도 있었다.
이에, 국토교통부, 금융위원회 및 금융감독원 등 관계기관은 국민 보험료 부담 완화를 위해 피해 정도에 따른 적정 치료를 보장하고 실제 손해에 대한 충분한 보상금이 지급될 수 있도록 하되, 불건전 행위에 대한 제재 및 처벌 강화와 보험제도 운영상의 미비점을 보완하기로 하였다.
이를 위해 지난 ’24년 12월 16일 제5차 보험개혁회의에 비공개 상정하여 소비자·보험 관련 학계, 연구기관, 업계 등으로부터 의견수렴을 하였고, 최종적으로 아래의 제도개선 사항을 마련하였다.
➊ 자동차 사고 피해 정도에 맞는 적정 배상 체계를 마련
그간 자동차보험 약관 등의 근거 없이 관행으로 지급하던 향후치료비의 경우 장래 치료 필요성이 높은 중상환자(상해등급 1~11급)에 한하여 지급하도록 향후치료비에 대한 지급 근거를 마련하고 기준을 명확히 하여 피해 정도에 맞는 치료비 배상을 유도한다.
또한, 치료비 외 환자가 갖는 경제적 부담을 경감할 수 있도록 휴업손해 등 손해배상 지급 기준 정비를 위한 연구와 그간 자동차보험 약관에 규정된 보상금 지급 항목의 법제화에 대한 논의도 추진할 계획이다.
관절·근육의 긴장·삠(염좌) 등 진단을 받은 경상환자(상해등급 12~14급)에 대해서는 통상의 치료기간(8주)을 초과하는 장기 치료를 희망하는 경우 보험사가 치료 필요성을 확인할 수 있도록 진료기록부 등 추가 서류를 보험사에 제출하는 절차를 마련한다.
* 산재보험은 염좌에 대해 요양기간을 6주 범위로, 대한의사협회는 ｢진단서 등 작성·교부 지침｣에 따라 긴장·염좌의 치료기간을 4주 이내로 규정
** 참고로, 현재 자동차보험 적용 경상환자의 90%가 상해일로부터 8주 이내 치료를 완료
보험사는 추가 서류를 검토하여 통상의 치료기간을 초과하여 치료할 당위성이 낮다고 판단하는 경우 해당 환자에 대해 지급보증 중지계획을 서면으로 안내하며, 환자가 보험사의 계획에 동의하지 않거나 분쟁이 생긴 경우, 이를 중립·객관적으로 조정 할 수 있는 기구와 절차를 마련한다.
* 객관적이고 투명한 심사를 위해 의학적, 공학적 측면을 포함한 조정기준을 마련 · 공개
➋ 자동차보험에 관한 불건전 행위를 예방하고 처벌을 강화
향후치료비를 수령하는 경우 건강보험 등 다른 보험으로 동일 증상에 대해서 중복 치료를 받을 수 없다는 사실을 보험사가 안내하도록 하고, 타 보험 관련 기관의 중복수급 탐지를 위한 지원도 함께 추진한다.
보험사기와 관련하여 금고 이상 형이 확정된 정비업자에 대해서는 현재 사업 정지에서 유사 입법례 수준인 사업 등록 취소로 행정처분을 강화한다.
아울러, 중대 교통법규 위반을 예방하고 국민의 경각심을 고취할 수 있도록 마약 · 약물 운전에 대해서도 음주운전 등 다른 중대 교통법규 위반과 마찬가지로 보험료 할증 기준(20%)을 마련하고,
마약 · 약물 운전, 무면허, 뺑소니 차량 동승자에 대해서도 음주 운전 차량 동승자와 같이 보상금을 40% 감액하여 지급한다.
➌ 보험료 산정 요율, 지급보증 절차 등 자동차보험의 세부 운영 방식도 현실에 맞게 개선
취업 · 결혼 등으로 독립하여 처음 자동차보험에 가입하게 되는 사회초년생 자녀의 보험료 부담을 완화하기 위해, 부모의 보험으로 운전한 청년층(19세~34세 이하) 자녀의 무사고 경력을 신규로 인정하고,
배우자도 운전자한정특약 종류와 무관하게 무사고 경력을 최대 3년 인정한다.
* 현재 배우자 ‘부부한정특약’으로 운전한 경우 무사고경력 인정
「자동차관리법」상 품질인증부품이 OEM 부품과 동급으로 인정된 만큼, 차량 수리 시 사용 가능한 신부품의 범위에 품질인증부품을 포함하도록 자동차보험 약관에 명시함으로써 OEM 부품 중심의 고비용 수리구조를 개선할 예정이다.
* 자동차제작사가 제조한 OEM부품과 성능·품질이 동일·유사한 부품으로 국토부가 지정한 인증기관에서 심사하여 인증한 부품
자동차 사고로 치료를 받는 환자의 편의를 제고하고 의료기관의 진료 행정을 효율화할 수 있도록 “의료기관이 보험사에 유선 연락 → 보험사는 지급보증서를 FAX 송부”하는 현재의 지급보증 절차를 전자적으로 처리하는 시스템 도입을 추진한다.
아울러, 자동차 의무보험에 대한 회계처리 결과를 매년 국토부에 제출하도록 하고 가입자·피보험자 보호를 위해 필요한 경우 보고 의무를 신설하여 자동차 의무보험 체계적인 관리 기반을 구축한다.
이번 개선 대책의 주요 내용인 향후치료비의 지급 근거 마련, 경상환자의 장기 치료 추가 서류 제출은 관계 법령, 약관 등 개정을 연내 완료할 계획이며, 그 외 무사고 경력 인정 확대, 전자 지급보증 등은 금년 상반기 내 후속조치를 완료하여 시행할 계획이다.
이를 통해 불필요한 보상금 지급이 감소 되어 개인의 자동차 보험료가 약 3% 내외 인하되는 효과(보험개발원 추정)가 나타날 것으로 기대된다.
국토교통뷰 자료출처